比口服给药更快的是静脉注射，比静脉注射更快的是骨髓注射 相比于常规的口服及肌肉注，射静脉注射与骨髓腔内注射这两种给药途径不仅是见效快，同时还可以用于迅速地补充伤员身体所丧失的液体或血液，对于稳定伤员生命体征、为后续救治创造有利条件具有重要意义。

静脉注射

生病之后去医院“打点滴”“打吊瓶”“挂盐水”，相信这是很多读者都有过的经历，这种治疗方法的专业名称是静脉注射（Intravenous injection，IV），是指将血液、药液、营养液等液体物质直接注射到静脉中的一种医疗手段。静脉注射可分短暂性与连续性，短暂性的静脉注射多以针筒直接注入静脉；连续性的静脉注射则以静脉滴注实施。静脉注射（Intravenous injection，IV）是一种常用的医疗手段静脉注射主要适用于：伤员脱水且无法通过口服补液（如处于昏迷状态）、补充血液及血液制品、维持或补充电解质、通过静脉给药并稀释血液中的毒素等情况。其优点包括易使药物达致疗效浓度，并可持续维持疗效所需的恒定浓度；可迅速补充身体所丧失的液体或血液等。同时也要注意，持续性的过量输注，易造成循环负荷过重，或电解质失衡。美国空军医务人员正在练习进行静脉注射

输液液体的种类

与肌肉注射给药直接注射药液不同的是，静脉注射给药是要将药物的有效成分溶解在专用液体中再输入伤员体内。因此，了解不同类型输液液体的性质及用途，是安全进行静脉注射的必要准备之一。现役美军医务人员在执行战术急救时已经极少直接为伤员输入血液或血浆，而改为通过等压注射输入药物输液液体有5种基本类型，包括等渗溶液、低渗溶液、高渗溶液、晶体溶液和胶体溶液。每一种都具有不同的张力及成分。等渗溶液是指与人体体液具有相同渗透压的液体，最常见的等渗溶液就要属生理盐水（normal saline，NS）了，其含有0.9%的氯化钠，钠离子的浓度与人体体液相同。生理盐水使失血后补液首选，也是唯一一种可以与血液同时输注的溶液。除了生理盐水，目前战术急救领域常用的等渗溶液还有乳酸林格液（lactated Ringer’s solution，LR）及静脉注射用5%葡萄糖水溶液（D₅W）。乳酸林格液几乎包含了血浆中的所有电解质，常用于大量失血伤员的抢救，因为其中含有的乳酸可以通过肝脏代谢成碳酸氢根，可用于纠正严重失血导致的细胞内酸中毒。5%葡萄糖水溶液是一种特殊的等渗溶液，因为其一旦被输注进入人体，葡萄糖就会被迅速代谢，变成低渗溶液。乳酸林格液（lactated Ringer’s solution，LR）静脉注射用5%葡萄糖水溶液（D5W）需要注意的是，等渗溶液可以增加血管内的容量但并不会与人体组织之间进行液体交换，因此在处置低血压或低血量伤员时要格外留意液体超载可能带来的风险。低渗溶液的渗透压低于体液，也就是说钠离子的浓度要低于体液。当低渗溶液被输注进入血管之后，其中的水分会向钠离子浓度更高的细胞内部转移，常用于纠正糖尿病酮症酸中毒。高渗溶液与低渗溶液正好相反，其渗透压（钠离子的浓度）高于体液，因此可以将细胞外液和组织间液的水分带进血管中，减轻水肿。同时，高渗溶液也会加重伤员心脏、肾脏的负荷，需要随时监控伤员状况。在训练中，一名美国空军伞降救援队成员（PJ）手持整套静脉输液设备，准备给“伤员”进行静脉输液晶体溶液是由晶体（如盐或糖）溶解在水中而成，战术急救领域中最常用的晶体溶液是羟乙基淀粉溶液（Hextend），可用于纠正低血容量。胶体溶液所含分子（通常为蛋白质）太大无法通过毛细血管膜，会一直保留在血管中，因此具有较高渗透压，可以在减轻伤员水肿的同时增加血容量。常见胶体溶液包括：全血及血制品、白蛋白、类固醇等。美国陆军医务兵在训练中为“伤员”进行静脉注射

战术急救静脉注射管理

在对伤员进行静脉注射时，要注意保证输液器及输液袋的无菌状态，以避免伤员感染的风险。在选择输液器时，需要注意输液器包装上标注的相对醒目的阿拉伯数字，其代表着1毫升液体通过滴孔进入滴壶的滴数。数字越大，液体输入伤员体内的速度越快，使用于快速补液；数字越小，输液速度越慢，也更容易控制流速，适合静脉给药。输血器属于输液器中的特殊类型，通常带有2个穿刺器，可以同时输注2种液体（如血液和生理盐水）。药物过量或滴注过快，易产生不良反应，甚至危及生命。因此战术急救人员必须在一个单位的液体输注完成后以及输液过程中随时留意监控伤员状态，并调整液体滴速。手持0.9%生理盐水输液袋的美军医务人员关于输液部位的选择，由于伤员体表有创伤，因此要优先选择未受伤的手臂远端且易进行静脉穿刺的部位。只有当伤员上肢实在无处可进行静脉穿刺时，才在下肢选择寻找穿刺部位，并避开关节处。因为关节处更难固定输液针，同时输液的流速也会随着关节活动而加快或减缓。如果情况允许应尽量选择伤员的非优势手（惯用右手的，就选择在左臂）进行静脉输液，这样如果伤员意识清醒，仍然可以在救治期间用优势手进行协助（如自己举起输液袋），甚至在必要时操作武器进行自卫。必要的时候，可以让意识清醒、有行动能力的伤员自己举着静脉注射药液袋进行静脉输液时，药液袋必须具有一定的高度。如何就地取材快速制作一个建议输液架，也是医务兵必须掌握的技能之一

输血的难题

对于因严重战斗创伤导致失血性休克的伤员来说，在止血之后，及时补充血液或液体，对于稳定伤员生命体征、为后续抢救及治疗创造有利条件、提高伤员生存率显然具有非常重要和积极的意义。1944年6月6日，盟军在法国诺曼底地区实施大规模登陆行动开辟第二战场。图为美军医务人员在滩头为伤员进行静脉输液越南战争期间，因战场上无处可以悬挂输液药瓶，一名负轻伤的美国海军陆战队员正在帮助同样负伤的战友举起盛有药液的瓶子以便利用高度势能进行静脉输液从大量黑白历史照片可以以看到，早在第二次世界大战期间，美军就已经凭借其出色的后勤能力，为尽可能多的伤员在尽可能早的救治阶段进行输血。然而，对伤员进行输血存在着诸多限制条件，首先是血性匹配问题。众所周知，人体的血液是分为A、B、AB、O这4种不同血型的，输血时必须保证输入血液与伤员自身的血型相匹配，否则将发生溶血，同样会危极伤员的生命。其次，血液以及血浆、血清等血液制品在储存和运输期间必须保证低温冷藏，否则将无法使用。要同时满足这诸多条件并非易事，特别是对于小规模行动的特种作战部队来说，要冷藏携带不同血型的血液以备使用显然是不现实的。美军第379远征医疗支援中队（379th Expeditionary Medical Support Squadron）的医务人员正在检查即将运送往卡塔尔Al Udeid军事基地的血液对此，美军医疗部门采用的策略是通过离心的方法将血浆与决定血型的血细胞分离，再将血浆单独输入伤员体内（这称为成分输血）以解决血型匹配问题。
同时，美军还对失血性休克伤员使用的补充液体进行了比较，按效果从高到低的顺序排列为：全血；血浆、红细胞及血小板按1:1:1比例配置的成分血；血浆、红细胞按1:1:1比例配置的成分血；单独成分的血浆或红细胞；羟乙基淀粉溶液（Hextend）；晶体液。部署至前沿的医疗单位可以根据实际情况及后勤供应条件进行选择，如果实在没有条件输全血，也能保证至少有替代品可以使用。在美国陆军本宁堡基地，一名隶属于“游骑兵”部队的医务兵正手举液体袋进行静脉输液。注意他将一袋生理盐水和一袋血液（血细胞）同时输入“伤员”体内一名美国空军伞降救援队员（USAF PJ）正在后送伤员的直升机上通过静脉注射方式同时为伤员输入血液和药液

骨髓腔内注射

在大多数临床急救过程中，及时建立静脉通路是抢救的关键。但一些危重症病人因各种原因建立静脉通路比较困难，从而导致贻误或丧失救治时机的病例屡见不鲜。因此，建立替代输液途径至关重要，骨髓穿刺输液就是其一。目前骨髓穿刺输液已经被国外急救医疗机构与组织广泛采用。

原理简介

休克或因创伤而大量失血的患者体内往往外周的静脉网会发生塌陷或关闭，无法实施静脉注射（也就是通常所说的“找不到血管”）。而此种情况下，处于骨骼保护之中的骨髓腔内静脉网因其特殊的骨质结构仍然能够同体循环保持直接而又完整的连接。与此同时，通过骨髓腔内的血流量是相对恒定的，骨髓腔内的血管的压力约为35/25mmHg，相当于身体平均动脉压的三分之一。在骨髓腔内的这些非萎缩性的微小静脉网络就像海绵一样能够快速吸收灌注到其周围的液体，并将其快速转运到体循环之中。骨髓腔内非萎缩性的微小静脉网络就像海绵一样能够快速吸收灌注到其周围的液体，并将其快速转运到体循环之中美国心脏学会规定，对伤员实施静脉穿刺连续失败3次，或时间超过90秒，就应该立即改为建立骨髓通路，以避免延误对伤患的抢救。骨髓腔内注射的优点包括：可以迅速安全地建立输液通道，提高抢救的成功率；骨髓穿刺操作简单，可在30秒内完成；穿刺部位的解剖结构易于识别，穿刺成功率高，被誉为“永不萎陷的静脉”；在相同压力下，骨髓腔内通路的流速和静脉通路的流速相同，几秒钟内药物即可到达中心循环系统；静脉可以输注的液体、药品和血液制品，均能用于骨髓腔内输注。美国空军医务人员正在胫骨模型上练习使用EZ-IO骨髓腔内注射设备通常在实施骨髓腔内输注1～2小时内建立常规血管通路后，就应停止骨髓腔输液，以免增加感染的机会，使用时间最多不能超过24小时。骨髓腔内注射的适用范围十分广泛，包括：意识丧失、心律失常、严重烧伤、心搏骤停、严重脱水、脑外伤、低血压、呼吸衰竭、癫痫、休克等。由于战斗创伤的类型含盖了以上绝大多数情况，因此可以说，骨髓腔内注射在战术急救领域的应用要远高于常规医疗急救领域。人体可供进行骨髓腔内注射的穿刺部位有多处，包括胸骨、上臂近端肱骨、股骨远端（膝盖上方）、胫骨近端（膝盖下方）及胫骨远端（脚踝内侧尖部上三横指处）等存在红骨髓的部位。肱骨近端的穿刺点除了上臂近端肱骨，还可以根据实际情况选择近端胫骨（膝盖下方）或胫骨末端（脚踝内侧尖部上三横指处）部位来进行穿刺及注射

专用设备

骨髓腔内注射设备，是一种可以快速建立骨髓腔内血管通路的装置。它是通过电动驱动器或者手动驱动器，将带有针芯的穿刺针钻入长骨骨髓腔内或胸骨髓腔内，将针芯取出，接上连通器，再接上输液装置，将液体源源不断的输入体内。目前，美国食品药物管理局（FDA）批准上市并被军方及医疗急救机构采用的骨髓腔内注射设备主要有3种：FAST1、EZ-IO及BIG，本文主要介绍前两种。

FAST1

整套F.A.S.T.1骨髓腔内注射系统，包括：胸骨穿刺器、定位贴、带有皮下入口的输液管、透明保护盖使用方法比较简单：将定位贴贴在胸骨正上方，手持穿刺器对准定位贴上的圆形开孔，使针头垂直于身体表面，均匀、持续地用力按下直到听到穿透骨骼的声音或感觉到穿刺后的落空感。握住穿刺器手柄向上提起，后方连接有输液管的穿刺针头则留滞在伤患体内。将输液管与定位贴上固定的转接口连接好，再将透明保护盖盖好，即可开始进行输液。在输液前快速注入10ml生理盐水冲洗通道将增加骨髓腔内通路的流速。F.A.S.T.1骨髓腔内注射系统中带有针头的穿刺手柄将定位贴贴在胸骨正上方后，手持穿刺器对准定位贴上的圆形开孔，使针头垂直于身体表面，均匀、持续地用力按下直到听到穿透骨骼的声音或感觉到穿刺后的落空感握住穿刺器手柄向上提起，后方连接有输液管的针头则留滞在伤患体内。将输液管与定位贴上固定的转接口连接好，再将透明保护盖盖好，即可开始进行输液

EZ-IO

EZ-IO骨髓腔内注射设备与FAST1不同，采用电动驱动手柄，另外还包括3种不同长度规格的穿刺套针、输液管、定位贴、穿刺套针拔除器等部件（“EZ”的发音取自“easy”谐音，因此“EZ-IO”这个命名意思就是“方便好用的骨髓腔内注射设备”）。采用电动驱动手柄的EZ-IO骨髓腔内注射系统，包括电动驱动手柄、3种不同长度规格的穿刺套针、输液管及定位贴EZ-IO骨髓腔内注射系统的电机驱动手柄，其外形就像一支小电钻，手柄内置的一次性锂电池可保证进行1000次的穿刺操作（不用更换电池或充电，以提高勤务性能，电量耗光就做丢弃处理并换上新的驱动手柄）。配合15毫米（小儿型）、25毫米（成人型）和45毫米（成人加长型）3种不同长度规格的穿刺套针适用于不同的穿刺部位及不同年龄的伤患，并使用了红、黄、蓝3种不同颜色以便于快速识别区分。金属针头上每隔5毫米设有一道标识线，便于使用者掌握穿刺深度。EZ-IO骨髓腔内注射系统的电机驱动手柄，其外形就像一支小电钻（本质上也就是一个小冲击电钻）3种不同长度规格的穿刺套针适用于不同的穿刺部位及不同年龄的伤患。注意金属针头上每隔5毫米设有一道标识线，便于使用者掌握穿刺深度使用EZ-IO进行骨髓腔内注射的主要步骤为：首先对穿刺点进行定位，找到肱骨近端的穿刺点，位于上臂侧面的中线稍靠前一点，可以隔着皮肤和组织直接摸到肱骨上端大结节的凸起部位。选择合适规格的穿刺套针安装在电机驱动手柄上，对准穿刺点，手指按压手柄前方的电源开关，将穿刺套针钻入肱骨。穿刺套针到位固定后，将电机驱动手柄与套针分离，穿刺套针仍然滞留在身体中。从穿刺套针内部的套管中抽出探针，将三角形固定贴贴在穿刺位置，使穿刺针头的尾部从固定帖正中央的开口出穿过。将注射器与输液管连接及穿刺针头连接在一起，用少量生理盐水将穿刺部位冲洗干净。取下注射器，再将输液袋与输液管相连接，即可开始进行骨髓腔内注射。使用EZ-IO进行骨髓腔内注射的主要步骤：首先进行定位，找到肱骨近端的穿刺点，位于上臂侧面的中线稍靠前一点，可以隔着皮肤和组织直接摸到肱骨上端大结节的凸起部位选择合适规格的穿刺套针安装在电机驱动手柄上，对准穿刺点，手指按压手柄前方的电源开关，将穿刺套针钻入肱骨穿刺套针到位固定后，将电机驱动手柄与针头分离，穿刺套针仍然滞留在身体中从穿刺套针内部的套管中抽出探针将三角形固定贴贴在穿刺位置，使穿刺针头的尾部从固定帖正中央的开口出穿过将注射器与输液管连接及穿刺针头连接在一起，用少量生理盐水将穿刺部位冲洗干净取下注射器，再将输液袋与取下注射器，再将输液袋与输液管相连接，即可开始进行骨髓腔内注射输液管相连接，即可开始进行骨髓腔内注射与FAST1仅适用于胸骨不同，EZ-IO除了上臂肱骨，还可以根据实际情况选择近端胫骨（膝盖下方）或胫骨末端（脚踝内侧尖部上三横指处）等多个部位进行穿刺及注射，可以更加有效地避免由于可供穿刺的部位存在严重创伤而无法实施骨髓内注射的问题。2013年1月6日，来自美国空军第106救援联队第103救援中队（106th Rescue Wing's103rd Rescue Squadron）的伞降救援队员正在进行训练。他们通过放置在伤员身边的医疗背包携带了大量医疗器械和急救用品，其中也包括EZ-IO骨髓腔内注射设备美国空军医务人员正在胫骨模型上练习使用EZ-IO骨髓腔内注射设备根据临床实践反馈，EZ-IO的使用确实名副其实很“easy”，这主要体现在两个方面：一是易于掌握，在对实施现场急救的医务人员进行用时仅为1小时的培训之后，院前急救中骨髓腔内输液的成功率就超过了80%；二是操作用时短，平均用时1~3分钟，相比静脉穿刺5~10分钟的用时具有明显的优势。2012年11月28日，一名阿富汗国民军医疗兵在后送伤员的UH-60 “黑鹰”直升机上使用EZ-IO骨髓腔内注射设备在训练用假人的上臂处进行穿刺。这是他训练考核中的一个环节w